Residency i USA

Det är inte alla som vill specialistutbilda sig i just Sverige efter grundutbildningen. Ett land som många svenska läkare söker sig till är USA. Amerikanska specialistutbildningar är i princip gångbara och efterfrågade i hela världen eftersom de håller en standard som är i global toppklass; det sägs att de ibland rentav liknas vid astronaututbildning. Det är inte ovanligt att de kräver 60+ timmar i veckan men å andra sidan pågår de vanligtvis i cirka 3-4 år; som en jämförelse så kan en svensk som utbildar sig till specialist i Sverige räkna med åtminstone 7 år, plus all väntetid mellan de olika stegen i den svenska läkarutbildningen.

USA:s motsvarighet till specialisttjänstgöring (ST) kallas för "residency". Det första året i tjänst efter examen kallas vanligen "internship" och kan föregå eller ingå i ett residency. Ytterligare specialisering bortom residency kallas för "fellowship".

Observera att du inte behöver genomföra allmäntjänstgöring (AT) i Sverige för att ansöka om residency i USA; den svenska läkarlegitimationen är inte ens giltig i USA.

Det är viktigt att skaffa sig starka meriter och kontakter och få in en fot i det amerikanska systemet, särskilt om man vill sikta på att bli antagen till ett residency som det är stor konkurrens om.

Certifiering av din svenska läkarexamen görs via Educational Commission for Foreign Medical Graduates och du ansöker oftast, men inte alltid, till residency-antagning via the Residency Match.

Regleringen av residencies hanteras av Accreditation Council for Graduate Medical Education.

Ansökningar till residencies skickas in tidigt under hösten, eventuella intervjuer görs under vintern och antagningsbesked lämnas under mars (ifall man inte skulle lyckas bli antagen i det ordinarie urvalet så kan det fortfarande finnas lediga, "icke-matchade" residency-platser som man kan ansöka till ifall man är kvick). Utbildningarna börjar den 1 juli, vanligtvis.

Se även:
Det håller på att bli svårt att bli antagen till residency i USA
Läkartidningens artikel om den amerikanska läkarutbildningen
Daniel Erichsens föreläsning "Residency in NY"

Att välja specialisering

Ett typiskt residency är på tre, kanske två eller fyra år. Vissa kan dock vara längre och kräva ett års internship (kan närmast liknas vid AT fast mer krävande och utan legitimation efteråt) innan man får påbörja specialistträningen. De stora specialiseringarna som finns att välja bland är, med reservation för ändringar, dessa tjugo:
Anesthesiology
Dermatology
Emergency Medicine
Family Medicine
General Surgery
Internal Medicine
Neurology
Neurosurgery
Obstetrics and Gynecology
Ophthalmology
Orthopedic Surgery
Otolaryngology
Pathology
Pediatrics
Physical Medicine and Rehabilitation
Plastic Surgery
Psychiatry
Radiation Oncology
Radiology
Urology

En mera utförlig lista, inklusive subspecialiseringar, hittar du i Wikipedia-artikeln om medicinska specialiseringar.

Innan du bestämmer dig för att börja sikta på någon särskild specialisering så bör du först se till att vara relativt väl påläst om vad de innebär; till exempel är de kirurgiska yrkena visserligen väldigt lönsamma men man får samtidigt se fram emot arbetstider på mer än 100 timmar per vecka i början och sedan 60-80 timmar under resten av karriären - kirurgi i USA är inte ett jobb, det är en livsstil.

Fundera noga på vad det är du trivs med att göra och exakt vad det är som lockar med olika specialiseringar. Ta reda på vad de faktiskt innebär i termer av arbetsuppgifter, arbetsupplägg, patientkontakt, "typisk personlighetstyp" (det kan vara lättare att trivas med en specialisering där du och dina kollegor fungerar någorlunda lika varandra) och andra viktiga saker så att du gör ett bra val och inte ångrar dig längre fram. Boken The ultimate guide to choosing a medical specialty, skriven av Brian Freeman, är rekommenderad läsning.

Det finns ett talesätt som säger "if you want a good time in medicine, just follow the ROAD", där R står för radiologi, O för oftalmologi, A för anestesiologi och D för dermatologi; oftalmologi och dermatologi sägs vara extra lockande för dem som vill starta en egen klinik och dra in stora inkomster. Exempel på andra populära specialiseringar är akutmedicin, patologi, fysisk medicin/rehabilitering och neurologi. Siktar du högt får du dock vara beredd på stentuff konkurrens.

Därtill tillkommer möjligheten att göra ett så kallat "combined residency" vilket innebär att du inte nöjer dig med "bara" en specialistlicens. Som regel finns det en tydlig överlappning eller synergi mellan de ingående specialiseringarna. Efter genomgången combined residency kan det även vara möjligt att genomgå ett combined fellowship, till exempel både vuxen och pediatrisk kardiologi.

Fördelarna med att göra ett combined residency är att man blir en bättre läkare, att man får större karriärflexibilitet, att det påskyndar karriären och att det tar mindre tid att slutföra än om man skulle genomgå de två utbildningarna separat. Nackdelarna med combined residency är att det blir en tyngre arbetsbörda, att det är ont om förebilder och mentorer (eftersom combined residency är ett nytt fenomen), att man får mindre tid att prova på de respektive specialiseringarnas subspecialiseringar, att man blir "hemlös mellan departementen" och att det kan uppstå schemakrockar (frånvaro ser inte snyggt ut).

De tre stora och populära combined residency-programmen är, i skrivande stund, internmedicin plus pediatrik, internmedicin plus psykiatri och internmedicin plus akutmedicin. För den som inte nöjer sig med två specialiseringar finns dessutom några enstaka trippelkombinationer: pediatrik plus psykiatri plus barnpsykiatri, internmedicin plus akutmedicin plus intensivvård samt neurologi plus diagnostisk radiologi plus neuroradiologi. Det sistnämnda exemplet på trippelspecialisering tar sju år att slutföra vilket alltså motsvarar den tid det tar att bli färdig med AT och en ST i Sverige; detta bör tjäna som en fingervisning om vilken slags utmaning man kan se fram emot i det stora landet i väster...

Se även:
Medical Specialty Aptitude Test (ett test som kan hjälpa dig i valet av specialisering)
Pathway Evaluation Program (ett ytterligare vägledningstest)

United States Medical Licensing Examination

USMLE är en uppsättning prov som man måste genomgå för att få sin amerikanska läkarlegitimation. Utländska läkare genomgår det via Educational Commission for Foreign Medical Graduates. USMLE är uppdelat i 3 steg:

1. Step 1 testar de vetenskapliga grundkunskaperna. Har man väl fått ett godkänt resultat på provet så får man inte göra om det - det gäller alltså att förbereda sig riktigt väl. Det är förmodligen det viktigaste prov som man någonsin kommer att skriva och många amerikanska residencies tillskriver det stor betydelse - på en del ställen kastar man rentav ansökningar direkt i papperskorgen, utan att ens titta på dem, ifall de inte når upp till ett högt satt gränsvärde. Får man ett riktigt toppresultat står däremot många dörrar öppna.
   1. Den stående rekommendationen är att man börjar förbereda sig ett år innan provet och pluggar på heltid i ca 10 veckor inför provet.
   2. Ett annat tips är att man studerar redan från början med USMLE i åtanke, d.v.s. att man lär sig medicin på engelska snarare än svenska.
   3. Ifall man ser till att lära sig ämnena väl när man läser dem första gången så blir det också lättare att plugga inför USMLE när den tiden väl kommer.
   4. En annan rekommendation är att man inte skriver provet omedelbart efter att man är färdig med de grundvetenskapliga / prekliniska terminerna utan att man istället väntar tills man har hunnit få klinisk erfarenhet, helst tills man är färdig med grundutbildningen - dels därför att man då "får mycket kunskap gratis" och dels därför att step 1 innehåller långt mer än det som täcks av de prekliniska terminerna. Målet för en "foreign medical graduate" är inte att få godkänt snabbt utan att få så många poäng som möjligt.
      Det är dock många som skriver Step 1 tidigt efter preklin och får riktigt bra resultat; det är upp till dig själv att välja när du känner dig redo.
   5. usmle.org har exempelfrågor som du kan göra för att få en känsla för provets upplägg (de anses dock, enligt ryktet på internet, vara lättare än det riktiga provet).
   6. Boken First Aid är värd sin vikt i guld. Ett tips jag har läst är att man först läser igenom hela boken en gång, utan att låta sig deprimeras av allting man inte kan vid det tillfället, och sedan läser man varje kapitel i boken före och efter man har läst motsvarande kapitel i en mera utförlig bok. Vidare sägs det vara bättre att inte använda sin gamla kurslitteratur, som innehåller mycket överflödig text, utan istället läsa dessa böcker:
      • Medical Microbiology Made Ridiculously Simple - väldigt bra
      • BRS Physiology - mycket bra
      • BRS Pathology - mycket bra
      • High Yield Gross Anatomy - bra (men läs bara 2-3 gånger, anatomi är inte jätteviktigt)
      • För farmakologi, cellbiologi+kemi samt beteendevetenskap räcker First Aid långt; fördjupa dig dock i det du inte förstår eller har svårt att komma ihåg.
      • High Yield Neuroanatomy - ger några extra poäng
      • High Yield Embryology - ger några extra poäng
   7. Kaplan Qbank har rekommenderats som praktisk träning inför step 1. Bli inte nedstämd om du bara får 40%-50% rätt på första försöket, det är ett bra resultat (en person som fick 97 på USMLE hade 70% rätt veckan innan provet).
   8. Strunta inte i att lära dig perifera detaljer, de ger många poäng på provet.
   9. Det skadar inte att plugga tillsammans med någon.
   10. Det går att få 95+ i normerad poäng även om man "gått igenom grundutbildningen med knappt godkänt på tentorna", bara man är redo att verkligen plugga som en häst inför provet.
   11. För godkänt krävs det ungefär en normerad poäng på 74. För en maximal normerad poäng, 99, krävs det (enligt uppgift) att man får ett provresultat som åtminstone ligger över den 90:e percentilen. Som utländsk läkare rekommenderas man nå upp till en normerad poäng på åtminstone 95.
2. Step 2 är uppdelat i två delar, Clinical Knowledge (2CK) och Clinical Skills (2CS), som båda bör vara avklarade innan man ansöker om residency. Man bör vara färdig med hela grundutbildningen, och gärna ha vikarierat en del, innan man tar sig an de två delproven. Den poäng man får på 2CK-delprovet är också viktig för ens ansökan medan 2CS-delprovet endast rapporterar om man fick godkänt eller ej.
3. Step 3 görs normalt efter något år utav residency (exakt när beror på vilket residency man har fått) och ger en fullständig läkarlicens (d.v.s. handledning krävs ej längre). Step 3 kan således jämföras med det svenska AT-provet. Klarar man step 2 bör även step 3 gå bra. Utländska läkare kan i vissa delstater göra step 3 innan de skickar in sin residency-ansökan, vilket i sådana fall är en bra merit.

Step 1 och 2CK går att skriva på olika ställen i Europa men Step 2CS måste genomföras i USA, likaså Step 3.

En viktig sak att komma ihåg inför proven är att namn (till exempel för anatomi och sjukdomar) är annorlunda i USA, liksom vilka sjukdomstillstånd som är vanligast och ibland även vilka behandlingsmetoder som föredras.

Meriter vid residency-ansökan

Konkurrensen om eftertraktade residencies är väldigt tuff och vill man ha en chans så måste man ha en starkare ansökan än de andra. Det finns dock en hel del saker man kan göra för att förbättra sina chanser ifall man siktar högt.

• Riktigt höga poäng på USMLE step 1 (och 2CK) är extremt viktiga för utlänningar, som sägs sållas främst utifrån hur bra poäng de fick på proven.
• Rekommendationsbrev från amerikanska läkare (till exempel via utbytesstudier) är bra - ju fler, ju starkare och från ju bättre status (en residency-programdirektör är bättre än en läkare i början av sin specialistutbildning) desto bättre. Får man praktik i USA så bör man snabbt ta reda på vad man ska göra för att få ett väldigt starkt rekommendationsbrev av en relativt högt (ju högre desto bättre) uppsatt läkare där man jobbar; var beredd på att slita som en skogshäst. Man kan bifoga maximalt 4 rekommendationsbrev med sin ansökan och det är främst rekommendationsbrev från kliniskt arbete som främjar ens ansökan. 2 rekommendationsbrev är att betrakta som minimum.
• "Dean's letter" är ett separat, extra rekommendationsbrev (som inte räknas mot ovanstående gräns) från ditt lärosätes dekanus eller rektor. Det sägs vara mindre viktigt för läkare med icke-amerikansk läkarexamen men ifall man har ett bra dean's letter att bifoga så skadar det inte.
• Det är även bra om man har bedrivit forskning och fått artiklar publicerade. Det är bättre med flera artiklar än en enda, med rätt medicinskt område än något icke-relaterat, med bra kvalité än dålig kvalité, med ett reputabelt magasin än ett obskyrt, med att vara huvudförfattare än att vara medförfattare (examensarbeten är ett bra tillfälle att få något publicerat som huvudförfattare, annars är riktlinjerna att studenter i allmänhet inte förväntas vara huvudförfattare samt att det är bättre med flera solida artiklar i hyfsade tidningar än en enda otrolig artikel i en berömd journal).
• Det kan vara en väldigt bra idé att forska 1-2 år i USA innan man "matchar" (ansöker via "the residency match"), dels därför att det kan vara meriterande men främst därför att det är ett väldigt bra tillfälle att skaffa sig värdefulla kontakter och få in en rejäl fot i det amerikanska systemet. Man kan dessutom göra det med H1-visa. Det kan vara en attraktiv idé att börja forska där någorlunda snart efter examen och under tiden som forskningen pågår även försöka ta hand om (de eventuella återstående) USMLE-proven.
• Medlemskap i AΩA, ett sällskap för den bäst presterande fraktionen av läkarstudenter under tredje/fjärde läsåren i USA, är en stor fördel. Emedan det är en amerikansk merit så finns det, enligt ett svar jag fick, ingen regel som säger att utbytesstudenter inte kan bli medlemmar... (tänk dock bara på att göra utbytet vid rätt tillfälle)
• Att ha vunnit priser, stipendier och forskningsbidrag är starkt meriterande.
• Andra extrakurrikulära aktiviteter, till exempel i föreningar, undervisning eller internationellt, kan också hjälpa.
• När du stöter på valbara kursmoment i grundutbildningen, välj sådana som kommer så nära ditt val av residency som möjligt.
• Det är bra om du har läst vid ett universitet med gott internationellt rykte. I Sverige innebär det främst Karolinska Institutet, som dessutom har mest utbyten med USA och bäst möjligheter till forskning vid sidan av studierna. Östeuropeiska läkarutbildningar sägs dessvärre ännu betraktas som "på väg från u-landsnivå till i-landsnivå".
• Amerikansk klinisk erfarenhet (till exempel via utbytesstudier) är bra, särskilt om den erhölls på en klinik eller avdelning med rätt inriktning och särskilt ifall det är en klinik eller avdelning med riktigt bra anseende.
• Det kan även vara meriterande med relevant arbetserfarenhet, till exempel som vikarierande underläkare eller sommarjobbare på en avdelning med önskad inriktning.
• Det är bra att ha klarat av USMLE 3 innan man ansöker - dels visar det att man är duktig, dels visar det programmets beslutsfattare att de inte behöver oroa sig för att man ska råka misslyckas och kosta dem pengar i form av en förlängd residency-period.
• Det är en fördel om man har permanent uppehållstillstånd (green card) eller medborgarskap.
• Det är bättre att ansöka om residency tidigt efter examen istället för att vänta flera år ("recent graduate" är bra, "old graduate" är dåligt).
• Skicka in dina residency-ansökningar tidigt i processen, det underlättar mycket med att få en antagningsintervju - precis som med andra jobb blir konkurrensen tuffare ju senare ute man är.
• Ifall det inte redan har sagts starkt nog: skaffa dig så många och så bra kontakter som möjligt. "Kontakter är som nycklar; ju fler och ju bättre du har, desto fler och desto bättre dörrar kan du öppna."

Kort sagt, målet är att ha många bra (amerikanska) kontakter, strålande meriter och utmärkta omdömen. Att ha dessa inom närliggande områden är mycket bättre än att ha dem inom obesläktade områden (till exempel är psykiatri inte optimalt om man siktar på ortopedi) men en merit är alltid bättre än ingen merit. En sak att tänka på är också att försöka kapitalisera och bygga vidare på de meriter och kontakter som man får istället för att bara rusa vidare till nästa - en kontakt kan leda till ett projektarbete som ger ett rekommendationsbrev som öppnar för ett ännu mera meriterande och kontaktgivande projektarbete och så vidare...

Iserson's Getting Into a Residency är starkt rekommenderad läsning.

Uppehållstillstånd och medborgarskap

Såvida du inte lyckas övertyga den amerikanska immigrationsmyndigheten om att du förtjänar asyl eller flyktingstatus (kalla, mörka vintrar och mördarsniglar räknas nog inte), eller har väldigt nära familj bosatt i landet, finns det tre relevanta vägar till uppehållstillstånd: J1-visum och H1B-visum (vilket många residencies kan erbjuda hjälp med) samt Green Card.

J1-visum innebär att du måste lämna landet i minst 2 år (kan kanske höjas till 5 år) efter genomgången residency, såvida du inte kan tänka dig att arbeta på något ställe med brist på din läkartyp. Ifall du väljer att återvända får du tillbaka skattepengarna som du betalade under residency-tiden. Det sägs också vara lättare att bli antagen till fellowships (ytterligare specialistutbildning) med J1 än med H1 eftersom få fellowship-program erbjuder H1B-visum. För att få H1B-visum istället för J1-visum måste du ha skrivit USMLE step 3 innan du påbörjar din residency. Green Card innebär "permanent uppehållstillstånd" (förknippat med vissa villkor) och lottas varje år ut till 50.000 ansökande oberoende av deras yrke och övriga personliga egenskaper - mer information finns på sidan Diversity Visa Lottery Instructions.

Undvik webbsidor som säljer Green Card-tjänster! Det finns många lurendrejare där ute som har skapat välgjorda sidor med ett seriöst utseende, ibland till och med utan stavfel, och de använder sig ofta av annonser för att locka till sig intet ont anande besökare. Allt du behöver veta och göra kommer du åt via de två länkarna här ovanför.

Utförligare information om de olika typerna av uppehållstillstånd finns på amerikanska ambassadens hemsida.